Las batallas nutricionales entre abordajes bajos en carbohidratos o bajos en grasa siguen estando más presentes que nunca. Es la guerra de los macronutrientes.  Existen verdaderos forofos de ambos estilos dietéticos, que defenderán a capa y espada su posición con evidencia y, más frecuentemente, experiencia personal.

¿Funcionan las dietas low-carb o restringidas en carbohidrato mejor que otro tipo de dieta o que la recomendación dietética oficial estándar de “dieta equilibrada”? ¿Debería ser el tratamiento de primera línea para la pérdida de peso?

¿Es verdad que la pérdida de peso es mucho mayor, más rápida y mantenida siguiendo una dieta con escaso aporte de carbohidratos? ¿Son ciertas las ventajas metabólicas que ofrecen respecto a otro tipo de dietas? ¿Cuál es la población objetivo que se beneficiaría más de su implementación? ¿Cuán restrictivas deben ser para que funcionen? ¿Deben ser siempre monitorizadas? ¿Incurrirían en desequilibrios nutricionales a largo plazo? ¿Son seguras a muchos años vista?

Muchas preguntas siguen sin poder responderse con una solidez científica incostestable.

Afortunadamente, nuevos esfuerzos científicos dan origen a trabajos que aportan nueva información al respecto. Dos trabajos publicados en revistas médicas de primerísimo nivel han abordado esta cuestión hace escasos días, con resultados bastante interesantes y que sin duda sorprenderán a muchos.

Antes que nada, me gustaría repasar el mecanismo por el que hipotéticamente podrían funcionar mejor las dietas Low-Carb o restringidas en carbohidrato. La epidemiología y estadística están muy bien, pero deberíamos seguir analizando y entendiendo la fisiología y fisiopatología para no volvernos analistas de datos y seguir siendo científicos.

¿POR QUÉ FUNCIONAN LAS DIETAS LOW CARB?

Hay buena evidencia de que las dietas LC tienen ciertas “peculiaridades metabólicas” que las diferencian de otras dietas. Este paper da buena cuenta de ello. ¿Justifican estas peculiaridades que sean mejores?

Lo veremos a continuación.

Los supuestos beneficios metabólicos de las dietas LC vienen dados por:

  • Mayor efecto saciante. “Con las LC se pasa menos hambre”, es el reclamo de muchos “low-carbers”. El efecto saciante propio de proteína y grasa, el efecto anorexígeno de los cuerpos cetónicos (el metabolito producido por la lipooxidación originada cuando no aportamos o aportamos poca glucosa exógena) y los cambios hormonales producidos a nivel de Grelina y Leptina podrían justificar esta mayor saciedad, la cual sin duda es una de las potenciales bondades de los abordajes Low-Carb.
  • Mantenimiento del gasto energético basal pese a mantener un déficit energético. Parece ser que los cuerpos cetónicos pudieran tener un efecto “músculo-protector”, evitando grandes pérdidas de masa magra incluso en déficit energéticos mantenidos en el tiempo. No podemos olvidar que estrategias conocidas y comprobadas para evitar pérdida de masa magra son: 1) mantener un aporte de proteína adecuado y 2)realizar ejercicio físico, preferentemente de fuerza y a una intensidad que suponga un estrés metabólico y mecánico suficiente.
  • Cambios en el cociente respiratorio por el mayor consumo de grasa.
  • Incremento de las demandas energéticas fruto de la neoglucogénesis hepática (un proceso que consume energía)
  • Termogénesis de la proteína: otro proceso que consume energía.
  • Promueven la movilización y oxidación de ácidos grasos por el entorno hormonal generado (ratio insulina/glucagón más bajo).
  • Mayor adherencia, derivada de tres puntos principales:
    • Suelen ser dietas saciantes
    • Efectividad a corto plazo. Ver resultados es muy motivante.
    • Normalmente son dietas ad libitum, lo cual significa que permiten que haya una autoregulación de la ingesta energética por el propio individuo, sin prescribirse un número de calorías determinado. Esto es muy liberador para las personas que optan por este abordaje.

Ojo, no me posiciono ni a favor ni en contra de Low-fat o Low-carb, y sigo una dieta LC liberal con buenos resultados. Pudiera parecer que ejerzo una crítica a las dietas restringidas en carbohidrato. Nada más lejos de la realidad. Sólo intento saber qué pasa. Conocer. Saber.

Para ser acérrimos a algo o alguien ya tenéis vuestro equipo de fútbol y vuestra familia. En ciencia no deberíamos casarnos con nada ni con nadie. Algo que lamentablemente, se cumple poco.

Es hora del juicio.

Como os contaba, recientemente se han publicado dos potentes artículos que arrojan algo más de luz al asunto. Ambos tienen limitaciones (como todos los estudios) y no son totalmente concluyentes, pero sí que aportan datos interesantes.

ESTUDIO BMJ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29439068

Se trata de  un metanálisis y revisión sistemática de aquellos estudios publicados en la literatura que estudian el diferente consumo de carbohidratos en poblaciones muy heterogéneas y su potencial riesgo de desarrollar obesidad y sobrepeso.

Varias de las limitaciones de este estudio son:

  1. Gran heterogeneidad de poblaciones: se incluyen países con una nivel socioeconómico alto, medio y bajo, lo cual puede incurrir en diferentes errores sistemáticos.
  2. Heterogeneidad en la inclusión de estudios. Algunos estudios son muy buenos metodológicamente. Otros no lo son tanto.
  3. No ajustan por tipos de carbohidrato. Este es el error principal de este tipo de estudios (también le pasaba al estudio PURE). Tienen la misma consideración un bollo de pan blanco, un bote de Nutella o un zumo Don Simón que un calabacín, plato de lentejas o fresas de temporada.

Las conclusiones del estudio fueron las siguientes:

“No se puede concluir que el consumo de carbohidrato como macronutriente sea el causante de la epidemia de obesidad que nos afecta. Sin embargo, existe cada vez más evidencia de que la epidemia de obesidad se ha desarrollado en la era industrial que ha promovido el consumo masivo de carbohidratos refinados y azúcares añadidos. Por lo tanto, advertimos a los lectores que asumir que ningún carbohidrato es culpable es potencialmente erróneo”.

De modo que si hay algún culpable, son los harinas refinadas, el pan blanco que compra tu mamá todos los días en el supermercado, el azúcar añadido que tienen los botes de batidos Puleva de por la tarde y el zumo de naranja de bote que te tomas por la mañana, sumado a la gran cantidad de azúcar añadido encubierto que consumes dentro de un gran elenco de productos ultraprocesados.

Nada nuevo, pero conviene corroborarlo de vez en cuando.

Y no olvidemos que esto es sólo una fracción mínima del amplio panorama a considerar cuando hablamos de Obesidad. No hay un sólo culpable o grupo de culpables. Para explicar la obesidad tenemos que analizar condicionantes socioeconómicos, culturales, psicológicos, emocionales, políticos, conductuales y un largo etcétera. Nunca existió una enfermedad tan compleja.

Conclusión: COME COMIDA.

ESTUDIO JAMA

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29466592

Quizás, más interesante si cabe que el anterior.

Este estudio es un RCT, es decir, un Randomised Controlled Trial o Ensayo clínico aleatorizado. Esto tiene relevancia porque el nivel de evidencia que aportan es de los más altos en la pirámide de evidencia.

Normalmente, en ciencia, si no hay un RCT o varios que arrojen resultados sobre un tema, se tiende a ignorarse y a decirse que “no hay evidencia suficiente”, “que si patatín o patatán”, “que si magufo eres y magufo serás”. Tralará. Tralará. Tralará.

El problema es que los RCTs cuestan mucho dinero y su financiación requiere un interés económico subyacente importante. Por ello hay muchísimos RCTs sobre tratamiento farmacológico de diabetes y enfermedad cardiovascular, pero muy pocos sobre dieta cetogénica, ayuno intermitente o exposición al frío.

Pasar frío, comer huevos y no comer no da dinero. Los antidiabéticos orales y los inhibidores de PCSK9 sí lo dan.

La misma historia de siempre contada por el mismo friki de siempre a altas horas de la noche.

Siguiendo con el estudio de JAMA, algunas consideraciones importantes  para entender cómo se desarrolló son:

  • Tiene una n de 609 pacientes, lo cual es bastante grande para un estudio nutricional de estas características.
  • Pretendía corroborar o falsar dos hipótesis:
    • Hipótesis 1: diferentes genotipos proporcionan una mayor tolerancia o susceptibilidad a la ingesta de carbohidratos y grasas. Básicamente, el concepto que sustenta la “nutrición de precisión” o “nutrición personalizada” de que debiéramos alimentarnos de forma diferente en función de nuestros genes y su disposición.
    • Hipótesis 2: a mayor respuesta insulínica y a mayores niveles de insulina, mayor es el riesgo de desarrollar obesidad. Básicamente, comprobar la archiconocida “hipótesis insulínica”.
  • Se aleatorizó a los pacientes a dos grupos: un grupo low fat (LF) y un grupo Low carb (LC).
  • A todos los pacientes se les hizo un seguimiento intensivo con 22 clases en las que se les enseñó a comer según el brazo del que participaban. En el grupo low carb, por ejemplo, se enseñó que alimentos tenían más o menos hidratos de carbono. Esto es interesante porque lo que se suele hacer en los ensayos es un seguimiento “pasivo” donde llegas, te hacen unas cuantas preguntas, te sacan la analítica, te miden, pesan y para casa, de manera que no intervienes de forma activa en el proceso.
  • El ensayo duró 12 meses.
  • El número de personas que voluntariamente dejaron el ensayo (dropout rate) es bajo para lo que se estila en este tipo de trabajos.
  • Se hizo muchísimo énfasis en dos conceptos, que los pacientes se llevaron bien aprendidos:
    • Comerían mayormente y basarían su dieta en alimentos no procesados o mínimamente procesados.
    • Cocinarían siempre que pudiesen
  • El estudio se realizó ad libitum, no contaron calorías.

Resultados: ambos grupos perdieron peso de manera similar. Ambos grupos consiguieron un déficit calórico. A ambos grupos les pareció bastante tolerable la manera de comer que habían adquirido. Y esto es lo importante: ambos grupos aprendieron a comer de manera saludable.

No siguieron como borregos una dieta estampada en un papel para volver a hacer lo de siempre al finalizar los 12 meses de estudio.

He aquí el punto fuerte de este estudio.

CONCLUSIÓN: APRENDE A COMER , no sigas instrucciones precocinadas. 

CONCLUSIONES Y TAKE HOME-MESSAGES

Come comida, no subrepticios alimenticios en forma de alimentos ultraprocesados.

Cocina siempre que puedas.

Invierte tiempo y dinero en tu alimentación. Pagará dividendos.

La calidad de la dieta impera sobre el % de macronutrientes. Sigue la dieta que más se adapte a tus gustos, necesidades y a la que con mayor facilidad te adhieras. La adherencia es la clave.

Podrás perder peso siguiendo una dieta baja en grasa o baja en carbohidratos siempre que sigaGuardars las siguientes premisas:

  • Debes crear un déficit calórico. Las calorías sí importan.
  • Debes mantener el consumo de proteína alta. Cuanto más restricción calórica, por lo general más alta.
  • Debes consumir alimentos no procesados o sin procesar, con algún procesado muy ocasional.
  • Debes ser capaz de adherirte a esta forma de comer a largo plazo. Esto no es un parche puntual. Es un cambio de conducta.

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A seguir empoderando compañeros.

Que la fuerza os acompañe.